履帶式起重機（安裝）驗收表

表格編號

工程名稱

工程地址

施工單位

安裝單位

機械型號

最大起重量

驗收項目

驗收內容

驗收結果

有效資料

有備案證明，并與備案標牌及型號相一致

有定期檢驗報告，并在有效期內

有（安裝）自檢表，并自檢合格

司機及信號指揮人員持有效的特種作業人員資格證書

設備狀況

結構無變形、開焊、裂縫、銹蝕等現象，連接牢固

運行平穩、工作正常

各運轉部分潤滑良好，無漏油

操縱系統、儀表完好齊全顯示正常

鋼絲繩狀況良好，繩端固定符合規定

滑輪組完好，防脫槽裝置有效

發動機工作正常

液壓系統工作正常，無泄漏

吊具索具

吊具索具完好合格，符合規范要求

安全裝置

力矩限制器完好有效

高度限位器完好有效

防后傾裝置有效

安全報警裝置有效

指示標牌

起重量指示器及標牌清晰，幅度指示器清晰準確

試運行

空載運行

額定載荷運行

出租單位驗收意見：

?

負責人簽章：

?

年? ? 月? 日

安裝單位驗收意見：

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負責人簽章：

?

年? ? 月? 日

施工單位驗收意見：

?

負責人簽章：

?

年? ? 月? 日

監理單位監督驗收意見：

?

總監理工程師簽章：

年? ? 月? 日