受考核部門：?????????????????????????????????????????????? 20??? 年，第??? 季度
| 序號 | 考核內容 | 分值 | 自評 | 考評 | 備注 | |
| 1 | 控制 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?指標 | ?無安全生產死亡事故 | 否決指標10 | |||
| 2 | ?無有責任交通安全死亡事故 | |||||
| 3 | ?無直接經濟損失百萬元以上事故 | 約束指標5 | ||||
| 4 | ?無有責任安全生產輕微事故 | |||||
| 5 | 安全生產責任制落實及基礎管理 | ?安全生產工作會議情況 | 5 | |||
| 6 | ?每月安全生產工作計劃執行情況 | 5 | ||||
| 7 | ?安全生產責任制落實情況 | 5 | ||||
| 8 | ?安全生產投入的實效性 | 5 | ||||
| 9 | ?安全檢查情況 | 5 | ||||
| 10 | ?臺帳記錄情況及信息上報情況 | 10 | ||||
| 11 | ?履約責任情況報告 | 5 | ||||
| 12 | 現場安全管理及隱患排查 | ?員工是否嚴格遵守操作規程 | 10 | |||
| 13 | ?動態反映報警連鎖裝置完好及投運狀況 | 5 | ||||
| 14 | ?危險源監控責任及監控記錄情況 | 5 | ||||
| 15 | ?日常檢查及排查隱患記錄情況 | 5 | ||||
| 16 | 應急救援及事后處理 | ?各類不安全事件或事故記錄情況 | 5 | |||
| 17 | ?對非安全事件通報及組織學習 | 5 | ||||
| 18 | ?員工熟悉應急報警程序、應急處置辦法 | 5 | ||||
| 19 | ?演練方案、演練總結、評估改進情況 | 5 | ||||
| 合???? 計 | 100 | |||||
部門自評人：???????? 考評人：?????? ??審核人：????????? 考核日期：?? 年? 月? 日
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
