| 序號 | 排查內容 | 排查結果 | 隱患情況 | 處置情況 | 備注 | |
| 是 | 否 | |||||
| 1 | 設備設施、工具、附件是否有缺陷 | |||||
| 2 | 設備設施安全防護裝置是否良好 | |||||
| 3 | 安全運行技術參數是否符合規定 | |||||
| 4 | 勞動防護用品是否按規定佩戴 | |||||
| 5 | 是否按操作規程作業 | |||||
| 6 | 作業區域的安全通道、警示標志、消防設施、危 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?險物品等是否符合要求 | |||||
| 7 | 是否存在違章指揮、違章作業、違反勞動紀律 | |||||
| 8 | 應急措施是否落實 | |||||
| 9 | 其他 | |||||
班組：?????????????????????????????????????????????????? 時間：????? 年????? 月????? 日
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
