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作業(yè)單位
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生產單位
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作業(yè)區(qū)域
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作業(yè)人員
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作業(yè)內容描述：
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吊裝貨物名稱
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貨物規(guī)格（長×寬×高） m
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貨物質量（最大單件質量）： Kg
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吊裝質量（貨物質量×1.25）： Kg
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吊裝半徑： m
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吊裝角度： °
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起重機額定載荷 Kg（在以上吊裝半徑和吊裝角度的情況下）
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是否附安全工作方案 □是 □否
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是否附救援計劃 □是 □否
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是否附圖紙 □是 □否
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圖紙說明：
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有效期：從 年 月 日 時至 年 月 日 時
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起吊前檢查
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項 目
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是
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否
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無
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項 目
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是
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否
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無
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1.吊裝準備：
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是否已確定吊裝負責人
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是否已核實貨物準確重量
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操作員的身體和心理狀況良好
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是否已考慮吊裝附件引起起吊重量增加
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操作員是否持證上崗
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吊裝角度是否適合（考慮貨物最差角度）
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起重機操作艙中能否清楚看到指揮信號
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是否已根據前述要求對起重設備進行核準
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操作員是否有克服吊裝盲點的措施
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檢查人員是否經過培訓
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是否需要無線電通訊工具
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是否已對起重設備進行日常檢查
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是否對相關人員進行起吊計劃交底培訓
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已核實吊索具及其附件滿足吊裝能力需要
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對操作員的能力進行了口頭測試
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已檢查吊索具及其附件的使用狀況
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是否已明確指揮信號
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是否已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心
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是否已明確唯一的吊裝指揮人員
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是否已明確貨物的捆綁和固定方式
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吊裝指揮人員是否持證上崗
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是否已制定吊掛貨物的規(guī)則和方法
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確認起重機已進行日常檢查
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貨物支撐物是否合適
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支腿處的地面是否平整、堅實
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是否明確貨物吊運路線
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支腿支撐加固措施是否落實
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是否明確如何運輸貨物
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確認起重機支腿和底盤在水平狀態(tài)
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是否明確如何放置貨物（目的地）
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天氣情況是否適合吊裝
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是否考慮貨物吊裝時的平衡方法
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確認已落實緊急情況的快速反應措施
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是否需要引繩（或拉鉤）
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4.關鍵性起吊
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是否需要貨物緩沖防震保護
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是否已撰寫關鍵性起吊計劃
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是否已考慮強風下操作的貨物穩(wěn)定措施
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關鍵性起吊計劃是否滿足要求
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是否有可能傾斜的帶柄貨物
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是否已核對起吊貨物的半徑和角度
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2.吊裝區(qū)域：
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是否已指定監(jiān)護人員
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是否需要路障和警告標志
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確認操作區(qū)域附近的電線及防護措施
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是否需要梯子或腳手架
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確認操作區(qū)域附近的管道及防護措施
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設障區(qū)域是否涵蓋貨物旋轉半徑
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5.其它（請注明）：
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是否已考慮輔助工具和設備
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貨物吊裝、移動過程中是否有障礙
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3.起重機及人員：
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是否已確定工作組中每一個人的任務
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注：（滿足“是”打“√”；不滿足“否”打“√”；與本次吊裝無關“無”打“√”）
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本人在工作開始前, 已同吊裝作業(yè)相關人員討論了該工作及起吊計劃, 并對上述各項內容進行了檢查確認, 我對本工作的安全措施的落實負責。
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吊裝作業(yè)負責人:
年 月 日 時
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申
請
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本人在工作開始前，已同吊裝作業(yè)相關人員討論了該工作及吊裝計劃，并對上述各項內容進行了檢查確認，我對本工作的安全措施的落實負責。
作業(yè)申請人： 年 月 日 時
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相
關
方
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本人確認收到許可證，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關注，并和相關各方保持聯(lián)系。
單位： 確認人：
單位： 確認人：
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批
準
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本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及吊裝計劃，并對人員和設備進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實，我對本次工作和人員的安全負責。
作業(yè)批準人： 年 月 日 時
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延
期
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本許可證延期從： 年 月 日 時至 年 月 日 時
申請人： 年 月 日 時
相關方： 年 月 日 時
批準人： 年 月 日 時
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關
閉
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工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。
申請人： 年 月 日 時
相關方： 年 月 日 時
批準人： 年 月 日 時
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取
消
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因以下原因，此許可證取消：
提出人： 年 月 日 時
相關方： 年 月 日 時
批準人： 年 月 日 時
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