施工部位及樁號：

原因：□設(shè)計(jì)圖紙?? □施工條件?? □設(shè)備材料?? □監(jiān)理指令?? □其它

依據(jù)或引用條文：

工作項(xiàng)目或內(nèi)容：

?

申報(bào)單位負(fù)責(zé)人：?????????????? ? 填報(bào)日期：??????? ? 年?? 月?? 日

計(jì)????? 量????? 情????? 況

監(jiān)理工程師審核

序號

施工項(xiàng)目或工種、材料、設(shè)備名稱

單位

申? 報(bào)??? 工程量

單價(jià)

合價(jià)

核定工程量

合計(jì)：

監(jiān)理工程師審核意見：

?

監(jiān)理工程師：?????????????????????????? 年??? 月???? 日