工程名稱(chēng)：? ????????????????????施工企業(yè)：? ?????????????驗(yàn)收階段：
| 驗(yàn)收項(xiàng)目名稱(chēng) | 實(shí)得分 | 驗(yàn)收項(xiàng)目名稱(chēng) | 實(shí)得分 |
| 安全管理（10分） | 高處作業(yè)（10分） | ||
| 文明施工（15分） | 施工用電（10分） | ||
| 腳手架（10分） | 物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（10分） | ||
| 基坑工程（10分） | 塔式起重機(jī)與起重吊裝（10分） | ||
| 模板支架（10分） | 施工機(jī)具（5分） | ||
| 總計(jì)得分 | 評(píng)定等級(jí) | ||
| 驗(yàn)收意見(jiàn)： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?驗(yàn)收組成員簽字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總包企業(yè)安全負(fù)責(zé)人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（分管經(jīng)理或安全科長(zhǎng)） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總包項(xiàng)目經(jīng)理：? ????????????????項(xiàng)目專(zhuān)職安全員： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?分包項(xiàng)目經(jīng)理：? ????????????????分包專(zhuān)職安全員： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月??? 日 | |||
| 監(jiān)理評(píng)價(jià)意見(jiàn)： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監(jiān)理工程師： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月??? 日 | |||
本驗(yàn)收記錄抄送所在地質(zhì)量安全監(jiān)督站
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測(cè)試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
