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盲板抽堵安全作業(yè)許可證

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提示：安全措施健全嗎？你知道簽字的責任嗎？

車間：??????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????? 許可證編號：

設備管道名稱

介質

溫度

壓力

盲板

實施時間

作業(yè)人

監(jiān)護人

材質

規(guī)格

編號

堵

抽

堵

抽

堵

抽

盲板位置圖： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制人：???????????????????????????? ??????????年??月??日

安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?屬地車間負人：??????????????????????????????????????????? 年??月??日

盲板抽堵作業(yè)單位確認意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)單位負責人:??????????????????????????????????? 年??月??日

安環(huán)部：????????????????????????????????????? 年??月??日

備注：本許可證一式兩聯(lián)，第一聯(lián)現(xiàn)場留存，第二聯(lián)安環(huán)部存檔。