| 工程名稱 | 分項、分部工程名稱 | |||||||
| 施工單位 | 驗收部位 | |||||||
| 專業施工員 | ||||||||
| 管道編號 | 試驗部位 | 氣密性試驗 | ||||||
| 試驗介質 | 試驗壓力（MPa） | 定壓時間（Mpa） | 試驗結果 | |||||
| 管道編號 | 試驗部位 | 真空試驗 | ||||||
| 設計真空度（KPa） | 試驗真空度（KPa） | 定壓時間（h） | 試驗結果 | |||||
| 管道編號 | 試驗部位 | 充制冷劑試驗 | ||||||
| 充制冷劑壓力（MPa） | 檢漏儀器 | 補漏位置 | 試驗結果 | |||||
| 試驗人員 | 試驗日期 | |||||||
| 施工單位檢查意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目專業質量檢查員：??????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | ||||||||
| 監理（建設）單位驗收結論： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理工程師： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（建設單位項目專業技術負責人）????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | ||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
