| 單位名稱 | 聯系電話： | ||||
| 單位注冊地址 | 工作場所地址 | ||||
| 申報類別 | 初次申報○?變更申報○ | 變更原因 | |||
| 企業規模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行業分類 | |||
| 注冊類型 | |||||
| 法定代表人 | 聯系電話 | ||||
| 職業衛生管理機構 | 有○?無○ | 職業衛生管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人員數 | 專職 | ||
| 兼職 | |||||
| 勞動者總人數 | 職業病累計人數 | ||||
| 接觸職業病危害因素種類數（個） | 接觸職業病危害因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?素人數（人） | ||||
| 職業病危害因素分布情況 | 作業場所名稱 | 職業病危害因素名稱 | 接觸人數(可重復) | 接觸人數 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（不重復） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |
| （作業場所1） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| （作業場所2） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| … | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| 合計 | |||||
編制： ????????? 審核（簽字）：?? ?????????????????編制日期：?年???月???日
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
