???????????????????????????????????????????????? 葫連市監 案源 字〔年份〕×號
案件來源：□監督檢查???? ????□投訴/舉報??? ?????□上級交辦? ??????□下級報請?? ?????
□監督抽驗?? ??????□移送??????? ??????□其他
當事人：???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????
地址:????????????????????????????????????????????????? ???????郵編：?????????????? ??
法定代表人（負責人）/自然人:?????????? ????????????聯系電話:????????????????????????
法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼：?????? ???????????????????????????????????????
登記時間：??????????????? 年???????????? 月??????????? 日 ????????? 時 ???????? 分
基本情況介紹：（負責人，案發時間、地點，重要證據，危害后果及其影響等）
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附件：（現場檢查筆錄、投訴舉報材料、檢測（檢驗）報告、相關部門移送材料等）
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?????????????????????????????????????????? ?記錄人：×××(簽字)
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處理意見：
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國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
