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編號(hào)：
產(chǎn)品樣品采樣記錄
被采樣人： 采樣地址： 采樣方法：
采樣時(shí)間 年 月 日 時(shí) 采樣目的：
被采樣人簽名： 采樣人簽名 衛(wèi)生行政部門(mén)名稱(chēng)并蓋章
年 月 日 年 月 日
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備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。
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國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局行政執(zhí)法事前公示…應(yīng)急管理部（安全生產(chǎn)）行政執(zhí)法事前…某環(huán)境保護(hù)廳（局）解除先行登記保存…某環(huán)境保護(hù)廳（局）先行登記保存證據(jù)…某環(huán)境保護(hù)廳（局）調(diào)查詢問(wèn)筆錄某環(huán)境保護(hù)廳（局）現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘察）…
某環(huán)境保護(hù)廳（局）立案審批表某環(huán)境保護(hù)廳（局）行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行…
