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行政處罰事先告知書

　　
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                   ：
    你(單位)                                                   的行為，違反了                                                的規定，依據                                                                 的規定，本部門擬對你(單位)作出                                                                
的行政處罰。
    根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和第三十二條之規定，你（單位）享有
對此進行陳述和申辯的權利。可在      年      月    日前到                      
                                      進行陳述和申辯。
（在□內打“√”的為當事人享有該權利。）
□根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款之規定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如你（單位）要求聽證，應當在收到本通知后3日內提出申請。逾期視為放棄聽證。
聯系電話：                         聯 系 人：
地    址：                         郵政編碼：
                                                                         
當事人意見記錄：
 
 
 
 
 
 
 
當事人簽名：                    　　       衛生行政部門名稱并蓋章

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