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先行登記保存證據通知書

　　
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　　　　　　　　　　　　　　　：
你（單位）涉嫌　　　　　　　　　　　　　　　　　       行為。為確保調查取證工作，依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規定，本行政機關決定對你（單位）的有關證據（證據名稱、數量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。
　
文書制作注意事項：
　 1.對先行登記保存的證據，本行政機關將在七日內依法作出處理決定。請你（單位）于　　　年　　　月　　日到　　　　　　　　　　　　　　　　　　
接受對先行登記保存證據的處理決定。
2.對就地先行登記保存的證據，在本行政機關作出處理決定前，你（單位）負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅失、損毀或擅自移動等改變證據物品的任何行為。
3.請核對證據清單后，簽名確認。
                                  
 
 
安全生產監督管理部門（公章）
年 月 日
 
 
被通知人或被通知單位負責人（簽名）：              
 
 

本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。
先 行 登 記 保 存 證 據 清 單
 

 

序號
證據名稱
規格型號
產地
成色
（品級）
單位
價格
數量
備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
上述物品經核無誤。
 
物品所有人（簽名）：             
 
承辦人（簽名）：                 
 
承辦人（簽名）：                 
                                           年     月     日
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