動火作業許可證（級）
| 記錄編號 | 申請部門或單位 | 申請人 | |||||||||
| 動火裝置設施部位及內容 | |||||||||||
| 動火人 | 特殊工種類別及編號 | ||||||||||
| 監護人 | 監護人工種 | ||||||||||
| 動火時間 | 年月日時分至年月日時分 | ||||||||||
| 序號 | 動火主要安全措施 | 確認人簽字 | |||||||||
| 1 | 動火設備內部構件清理干凈，達到動火條件 | ||||||||||
| 2 | 高處作業應采取防火花飛濺措施 | ||||||||||
| 3 | 動火前，清除動火點周圍易燃物 | ||||||||||
| 4 | 電氣焊工勞動防護穿戴齊全 | ||||||||||
| 5 | 電氣焊工具安全可靠，絕緣良好，導線連接規范 | ||||||||||
| 6 | 乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米 | ||||||||||
| 7 | 現場配備消防水帶（）根，滅火器（）只，滅火毯（）塊 | ||||||||||
| 8 | 室外動火為非下雨、下雪等惡劣天氣，風力低于5級 | ||||||||||
| 9 | 其他安全措施 | ||||||||||
| 危害識別： | |||||||||||
| 申請動火部門、單位意見 | 安全環保部意見 | 領導審批意見 | |||||||||
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| 完工驗收：年月日時分簽名： | |||||||||||
注：此表格一式三聯，一聯由安全環保部保留，一聯由用火作業人持有，一聯由用火監護人員持有。
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