為什么我們要單獨分析人因失誤？首先讓我們看一些資料。

資料一：1998—2001年國家電力公司共發生電力生產人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不嚴格執行安全工作規程、違章指揮、違章操作或裝置性違章引起的人身死亡人數有112人，占死亡人數的80.4%。

資料二：某省電力公司十年（1991—2001）63起事故統計分析結果見表2—1。

表2—1??????? 某省電力公司十年（1991—2001）事故統計分析

顯然從上面的一系列數據中可以看到人因失誤（76.2%）成了電力生產事故發生的主要原因。在電力行業中對人因失誤的分析顯得越來越重要，通過科學系統地對“人因失誤”的分析研究，我們可以發現人因失誤與環境因素、心理因素、技術水平、身體狀況、管理水平等有關。由此我們可以制定出相應的措施，盡量避免失誤、特別是重大的人因失誤事故的發生。

一、??????????? 人因失誤的概念及基本特征

人因失誤從廣義上講是指分析人在系統中的功能、作用和影響。其狹義是指人對系統可靠性的影響，包括傳統的人的可靠性分析、人因失誤分析、人—機界面分析、人的特性分析等。我們這里所指的人因失誤是在人—機環境中，人為地使系統發生故障或發生機能不良的事件，它可能發生在設計、制造、安裝、操作、檢修、運行等電力生產的各個環節。

人的失誤就傾向性而言，與機器有一定的類似，一般具有以下特征：

1、????? 人因失誤的重復性。人因失誤可能經常在不同條件下重復。

2、????? 人引發事故的潛在性。人存在著潛在的引發事件的可能。

3、????? 人的失誤具有可修復性。人的失誤可能導致系統故障或失效，然而在很多情況下，由于人在系統狀況下的參與，可有效緩解或克服事件的后果，使系統恢復正常狀態。

4、????? 人具有學習的能力。人可以通過提高工作效率，適應環境和工作的需要，在這一點上人是明顯區別于機器。

由于人因失誤有了上述特征，使得分析研究人因失誤的根本原因，尋求人因事故的防范方法，提高系統的安全可靠性成為可能。

二、???????????? 人的不安全行為

人的不安全行為是指可能引起事故的、違反安全規程的行為，是導致事故的直接原因。安全行為的種類很多，安全規程不可能把所有的事情都包括進去，只能列舉出經常出現、后果較為嚴重的不安全行為。因此，安全規程可能漏掉很多不安全行為。

我國國標GB 6441—1986規定的不安全行為見表2—2。

表2—2??????? CB 6441—1986附錄A規定的不安全行為

三、???????????? 電廠運行人員行為特征

有專家采用關鍵事件法對不同層次的運行人員的工作進行了分析，分析認為運行人員的行為具有以下的特點：長時間保持警惕、班組輪流、組內交流與合作、高風險和責任等。在緊急情況下，運行人員具有下列特點尤其重要：強責任心、主動性、過硬的心理素質、思路清晰、堅決果斷等。

為了準確把握每一位運行人員的心理特質，需要對運行人員的行為做出評價。評價指標包括：理論知識、工作態度、響應速度、溝通能力、決策的正確性及操作行為的可靠性。考評人員由工作經驗豐富的工程師、值班長、同事等組成。

四、???????????? 電廠運行人員失誤的原因分析

現代人機工程的研究結果表明，人的體力、精力是有限的，人為失誤是不可避免的，杜絕人為差錯是不可能的事情。但是我們可以通過對人為失誤致因的分析，找到一些有效控制或減少人為失誤的方法，從而將人為失誤控制在很小的范圍之內。

運行人員的失誤可分為熟練性偏離、規則性弄錯和知識性弄錯。其在行為、控制操作、注意力、失誤形式等方面均表現出不同的特征。

運行人員人因失誤的直接原因可分為四大類（見圖2—3）：臨界失職、知覺錯誤、決策錯誤、操作錯誤。運行人員失誤常表現為：疲勞、不適應、注意力分散、工作積極性低、記憶混亂、心理壓力大、技術不成熟、判斷錯誤、知識不足、信息傳遞失誤等。

圖2—3?? 運行人員失誤直接原因

五、???????????? 運行人員的判斷失誤

隨著電力工業生產自動化程度的不斷提高，電力生產運行人員的體力勞動不斷減少，腦力勞動日趨增加，運行人員在工作中需要接收的信息越來越多，越來越復雜，因此快速地分析判斷信息做出正確的決策顯得更加重要。

判斷失誤又分兩種情況：

1、?? 判斷失誤。原因有：記憶錯誤，理論、方法錯誤；未能回想起學過的知識，受習慣性約束；有過類似的成功經驗，犯經驗性錯誤；環境條件差使行為人頭腦不清；工作重復單調，疲勞導致意識模糊。

2、?? 未做出判斷、決策或忘記做出判斷、決策。原因有：時間或情況過于緊迫，未能從容做出判斷和決策；中途受其它事情干擾，注意力轉移；過于緊張或過于松懈。

六、???????????? 運行人員操作失誤

運行人員操作失誤的主要表現有：

1、?? 疏忽。如補氫時，氫壓達到了300 KPa，忘記關閉補氫門。

2、?? 多余。如進行了某項不要求的操作，留下了事故隱患。

3、?? 不仔細。比如設定油槍燃油壓力時不仔細，將1000KPa輸成了100KPa，導致燃油壓力低油層跳閘。

4、?? 操作順序顛倒。不嚴格按照操作票順序進行操作，可能導致事故的發生。比如凝結水泵檢修后安全措施恢復過程中，在沒有開凝泵的抽空氣門的情況下，如果先開凝泵的進出口門，可能導致運行的凝泵氣蝕跳閘。

5、?? 操作時機不恰當，延時或提前。比如汽輪機冷態啟動時，暖機時間不夠就提前升速，就會導致機組振動過大等。

6、?? 反應遲鈍。比如汽泵跳閘，如果沒有及時啟動電泵增加給水，汽包水位大幅度下降，可能導致鍋爐MFT。

影響操作人員失誤的因素：

1、?? 人的綜合素質。綜合素質包括技術水平、身體狀況、心理素質和工作態度。

2、?? 人—機界面。人機界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人容易疲倦，或信息傳遞不夠及時不夠精準，這些都容易使人產生錯誤。

3、?? 背景因素。影響人失誤的背景因素有四點，即4M（Man，Machine，Media，Management）。人（Man）是指人際關系。機械（Machine）是指機器、控制系統、結構、形式及操作方法。環境（Media）是指工作場所的環境及企業文化的大環境。管理（Management）是指企業安全氛圍、考核力度、安全管理深度等。