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生產區（包括裝置、罐區、油庫等處）的一般作業必須首先辦理本許可證
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申請作業單位：
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生產區（裝置、罐區、油庫）名稱：
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設備位號（名稱）或在單元/區域中的位置：
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計劃員（工程師）姓名
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工藝技術人員姓名 電話
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作業負責人 作業人員
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作業內容
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如果作業條件、工作范圍等發生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢。
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作業必要條件
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確認人
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1
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通知裝置負責人和作業區域（崗位）操作人員
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2
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切斷設備電源，掛“禁止合閘”的標志牌，并上鎖
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3
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作業單位與裝置進行聯絡和協調的負責人姓名
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4
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設備處于運行狀態或內有物料時，要有專項安全措施
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5
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涉及在設備（管線）上開孔等檢修作業，必須：
1.排空物料；2.吹掃置換合格；3.關閉閥門加裝盲板；4.閥門掛上“禁動”標示。
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6
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如果采用氧氣置換，必須制定并遵守專項安全措施
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7
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機泵設備檢修必須：1.停電；2.物料排空
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8
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關閉出入口閥門
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9
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確定裝置監護的操作人員，姓名：
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10
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進裝置的機動車必須限速并有阻火器
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11
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必須有作業時產生的廢物處理措施
設備內有以下物質：
酸/堿； 蒸汽或冷凝水； 煤氣
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作業要求佩帶的勞保用品 |
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名稱
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確認人
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工作服
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工作鞋
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安全帽
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所有作業人員接受有關的安全教育培訓
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作業許可證簽發
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作業許可證停用
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本許可證的有效期從 年 月 日開始
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許可證停止日期為 年 月 日 時 分
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作業單位負責人意見： 簽名：
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作業單位負責人意見： 簽名：
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裝置工藝員意見： 簽名：
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裝置項目負責人意見： 簽名：
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裝置領導意見： 簽名：
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完工驗收 簽名：
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