??? 十二、認真執行《手術知情同意制度》
??? （一）手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容。患者由于病情等原因不能親自簽字者，要委托（寫委托書）其代理人簽字。患者及家屬在告知書上必須寫明“知曉以上N項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術”。如需增加內容，主治醫師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的N項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術” ，醫師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分，醫師不能代替填寫。患者有多個子女的，醫師在向家屬交待病情時，原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規定的，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
??? （二）手術知情同意書填寫內容要詳實、全面（術中、術后及不行手術治療可能出現的情況），語言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發醫療糾紛的，當事人扣10分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
??? 十三、認真執行《醫療證眀管理制度》
??? （一）醫療證明包括疾病證明（門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等）和死亡證明。
?????? （二）醫師不得開具非本專科疾病的醫療證眀書，違反者，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。
??? （三）開具假醫療證明者，發生一次，給予當事人扣2分，并全院通報批批評；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。
??? （四）門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天，住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規定的，扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。
??????? 十四、認真執行《圍手術期關鍵環節管理制度》
??? （一）術前應做好風險評估，必要時請相關科室會診，及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規定的，經治醫師、主治醫師扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
??? （二） 麻醉醫師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診，并認真書寫會診記錄，違反上述規定的，麻醉醫師扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
??? （三）對全麻術后患者，麻醉醫師要親自護送患者到病房，并做好定時術后隨訪，認真書寫隨訪記錄。違反上述一項，麻醉醫師扣2分。
??? （四）外請專家來院手術，須由相關科室填寫“邀請外院醫師手術會診申請單”，由科主任審核、簽字，報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規定的，邀請人給予經濟處罰；科主任負管理責任，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事科室承擔。
??? （五）遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者，有關科室應在積極搶救、手術的同時，立即向醫務部或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規定的，主診教授、主治醫師給予經濟處罰；科主任負管理責任；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由醫療組和當事人承擔。
??? （六）手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量和質量，并逐項、準確地記錄；對術中追加的器械、敷料應及時記錄；手術臨近結束時，再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確定無誤，告知手術醫師，并做好記錄。如違反上述規定的，巡回護士、器械護士給予經濟處罰，護士長負管理責任。由于玩忽職守，發生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔。
??? （七）術中切除的組織、器官標本按要求固定后，及時送檢。醫師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規范，術者、助手給予經濟處罰；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔；發生標本丟失或“張冠李戴”的，責任人給予經濟處罰；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
??? （八）術者在手術未結束離開手術室的，給予經濟處罰；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由術者承擔。
??? （九） 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中，如發生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經濟處罰，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
??? （十）術后患者，根據病情需要監護的，應送重癥監護室（ICU）進行監護。認真及時地做好記錄，發現病情變化，及時溝通、及時處理。違反此規定的，主診教授、主治醫師（值班醫師）、經治醫師給予經濟處罰；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規定的給予經濟處罰，護士長負管理責任，發生醫療糾紛（事故）賠款的，賠償款由護理組及責任人承擔。
??? 十五、認真執行《科室病案質量管理小組工作制度》
?????? 根據工作細則，進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論，總結經驗教訓，落實責任，獎懲到人，制定整改措施，將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的，科主任給予經濟處罰。
??????? 十六、認真執行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
?????? 嚴格掌握輸血適應癥，按照規定科學合理用血；輸血前與患者及家屬溝通，并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”，缺一項者扣2分。
?????? 十七、 認真執行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
??? （一）指導本科室醫務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析，監督、檢查、分析藥品使用動態，促進合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發現醫師濫用和不合理使用藥物，扣2分。
??? 十八、認真執行《合理使用抗生素制度》
??? （一）外科系統術前預防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應癥及使用時間，如出現使用不規范，發現一例，科主任負管理責任，經治醫師扣2分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
??? （二）對于發熱原因不明的患者，在沒弄清病原學診斷前，不得使用抗生素；對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細菌培養和藥物敏感試驗結果出來后，有的放矢地使用抗生素；違反上述規定的，經冶醫師給予經濟處罰；科主任負管理責任；由于抗生素使用不合理引發的醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。?????????
??? 十九、認真執行《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》
??? （一）各科室要設兼職醫師和兼職護士負責本科室的醫院感染工作。對未設兼職醫師和兼職護士的科室，科主任、護士長給予經濟處罰。
??????? （二）根據本科室醫院感染特點制定管理制度，并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施，科主任、護士長給予經濟處罰。
??????? （三）嚴格遵守無菌操作的原則，凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子，進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子，非醫院工作人員嚴禁進人治療室，違者扣款50元。
??? 二十、認真執行《處方權審批制度》
??? 申請處方權的醫師，必須是取得執業醫師資格證并在我院注冊，否則視為非法行醫。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫師不能獨立從事醫療活動。如發現沒有處方權的醫師獨立從事醫療活動，對其本人處罰：發生醫療事故時，帶教醫師給予經濟處罰；科主任負管理責任；發生醫療事故（糾紛）賠償的，全部由帶教醫師承擔，并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛（事故）處理暫行規定》，加重處罰。醫務部對處方權審核不嚴格，當事人給予經濟處罰，發生醫療事故（糾紛）賠償的，罰款數額，遵照醫院醫療質量管理委員會討論結果執行。護士執業參照執行。
??? 二十一、認真執行《重大手術報吿、審批制度》
??? 按照醫院的規定，重大手術執行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診，必要時全院會診。根據會診意見，確定最終手術治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發癥。是否同意手術，都要簽字并印手印。如果同意手術，填寫《重大手術審批單》，科主任簽名后上報醫務部審批。如違反上述規定的，每次扣10分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
??? 二十二、認真執行《植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度》
???? （一）植入性醫療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統一購買。全院臨床科室、醫技科室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。違反規定的科室，給予經濟處罰，并全院通報批評；發生醫療糾紛，醫院不負責接待處理，并由醫院紀委對責任人進行查處；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室承擔。
??? （二）臨床操作或手術置入的內置物，醫師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意，均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫患溝通制度》處罰。
?????? （三）術中所用植入性醫療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規定的，給予一定的經濟處罰。
???? （四）物資采購供應部提供使用的植入性醫療器材應建立出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產品質量追溯。違反此規定的，責任人給予經濟處罰；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室及責任人承擔。
??? 二十三、認真執行《病歷質量管理制度》
???? （一）住院病歷環節質量管理
??? １.醫務部每月1-2次對運行病歷進行抽查，對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
??? ２.醫療質量專家委員會對運行病歷進行抽查，對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
??? 二十四、認真執行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
??? （一）《醫療事故處理條例》第十條規定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印。患者及家屬（包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等）持有效證件要求復印運行中的病歷，醫療組醫師攜帶病歷，陪同復印；出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫師拒絕復印運行中的病歷，責任人給予經濟處罰；如發現患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等）自行攜帶病歷復印，住院部主任、經治醫師給予經濟處罰；如發生病歷丟失，醫療組醫師給予加重處罰，發生醫療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫療組承擔。
??? （二）《醫療事故處理條例》第十六條規定“發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷，可封存復印件，由醫務部負責保管。出院病歷，封存原件或復印件，由醫務部或病案室保管。節假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權封存運行病歷的復印件，上班后交醫務部保存。醫師、醫務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規定的，責任人扣