上海地鐵10號線“9•27”事故調查組日前公布事故調查結果，認定“9•27”事故是一起造成重大社會影響的責任事故。依照有關規定，12名事故責任人員受到嚴肅處理。其中，申通集團的總裁和董事長，受到記大過處分。相關調度員、值班員等分別給予留用察看一年并調離崗位、行政撤職、記大過、記過等處分。

    一場導致295人受傷的地鐵追尾事故，原因是多方面的，經事故調查組查明，在未進行風險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團維保中心供電公司簽發了不停電作業的工作票，并經上海地鐵第一運營有限公司同意，9月27日13時58分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵10號線新天地車站電纜孔洞封堵作業時，造成供電缺失，導致10號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。地鐵運營由自動系統向人工控制系統轉換。但主要原因竟是調度員在未準確定位故障區間內全部列車位置的情況下，就違規發布電話閉塞命令；而接車站值班員在未嚴格確認區間線路是否空閑的情況下，又違規同意發車站的電話閉塞要求。如此低級的錯誤，才導致事故的發生。

    海恩法則告訴我們，每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。事故都是各種隱患量的積累，而人的違規操作，是所有安全隱患中最大的隱患。當人禍的隱患積累到一定程度，就會引起質的變化，猶如一只火藥桶，任何一點火星都足以使其爆炸。

    在設備發生故障的情況下，如何調度列車，應有一整套嚴格的規定，但申通集團卻存在企業的安全生產主體責任不落實，執行規章制度不嚴、應急管理不到位，設備設施維護、隱患排查治理不到位等隱患。加上列車調度員有章不循，違規操作，沒有嚴格執行安全操作規程，履行安全生產責任，如不出事故那只能叫僥幸，而出事故則是必然的，躲得了初一則躲不了十五。

    安全管理制度和安全責任不只是掛在墻上，或是會上講講，而是要落實到具體的工作中。任何好的技術和嚴格的制度，最終都是要由人來執行的，再好的技術、再嚴格的制度都不能代替人的素質和責任。

    上海市迅速查明地鐵追尾事故原因，并對相關事故責任人嚴肅處理。同時舉一反三，汲取教訓，亡羊補牢，防患未然。并立即開展安全生產大檢查，排查治理事故隱患。為杜絕悲劇重演，目前，上海地鐵部門全面提高了運營保駕等級，對司機、調度等關鍵崗位設置雙人雙崗，重要作業點加強設施設備技術保駕，加強運營現場的指揮，強化標準化作業，以確保地鐵安全運營。但愿上海地鐵今后能加強安全管理，嚴格安全操作規程，增強各級操作管理人員的安全責任意識，讓市民能坐上放心地鐵。