監理項目名稱

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授權工作內容：

□? 檢查施工單位制定的安全生產責任制的執行情況。

□? 編寫安全監理方案和實施細則。

□? 審查施工單位的安全生產許可證。

□? 審查施工單位安全生產管理的組織機構，查驗安全生產管理人員的安全生產考核合格證書和特種作業人員上崗資格證書。

□? 審核施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案。

□? 核查施工單位安全培訓記錄和安全技術措施的交底情況。

□? 審查施工單位制定的安全檢查制度和事故報告制度的執行情況。

□? 核查施工起重機械拆卸、安裝和驗收手續，檢查定期檢測情況。

□ ?核查中小型機械的進場驗收手續。

□? 對施工現場進行安全巡視檢查，發現問題及時報告。填寫安全監理日記；參與編寫監理月報。

□? 起草有關安全監理的《監理通知單》

授權工程專業范圍： ?□? 土建結構?? □ 設備安裝? □ 工程測量

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授權簽署文件范圍：

□? 專項施工方案

□? 監理對施工單位安全交底的相關資料

□ ?《施工現場起重機械拆裝報審表》和《施工現場起重機械驗收核查表》

□ ?起草并經總監授權簽發與安全有關的監理工程師通知單

□ ?《中小型機械的進場驗收表》

□? 審核簽認安全防護、文明施工措施費用

□

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授權時限：

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????? 自???? 年?? 月?? 日起至????? 年??? 月??? 日止

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被授權人聲明：

??? 本人已充分了解并自愿承擔安全監理工程師的工作職責和工作崗位。承諾按照現行法律、法規和上海地鐵咨詢監理科技有限公司質量體系文件的要求，勤奮努力地工作，完成授權書規定的各項工作，向上海地鐵咨詢監理科技有限公司和項目總監理工程師負責。

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被授權人：???????????????????????? 授權人（總監）：??????????

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日??? 期：???????????????????????? 日? 期：????????????????