為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，學生本人經家長同意，特申請在外住宿。在外食宿期間，本人特向學校保證做到如下各方面：
一、本人及家長堅持在校外住宿。
二、本人及家長保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。
三、在校外住宿時保證定期向所在學校匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學校及班主任老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。并保證在外食宿期間發生的一切行為及其后果（包括因產生的糾紛、人身安全、財產損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。
四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。
班主任簽字： 學生本人簽字：
學生家長簽字：
2013年8月30日 2013年 月 日