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觀美國德州煉油廠爆炸事故有感

  
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2014年6月是安全生產月,11日部門進行安全生產事故警示教育活動,組織部門員工及外委運行人員觀看美國德州煉油廠爆炸事故視頻,并討論分享觀后感。
        2005年3月23日13∶20左右,BP(英國石油公司)美國德克薩斯州煉油廠的一套異構化裝置的抽余油裂解塔在經過短暫的維修后,重新開車。啟動過程中,操作人員將液態烴原料不斷泵入裂解塔,但在3個多小時的加料過程中,沒有任何產物餾出,而報警器和控制系統又提供了錯誤的指令,使操作者對塔內液位過高毫不知情。液體原料裝滿裂解塔后,壓力迅速上升,迫使塔頂3個安全閥打開,將大量可燃液體泄放并充滿放空罐,并沿著罐頂的煙道,像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出來的可燃液體蒸發后,形成可燃氣體蒸氣云,更不幸的是,在距離放空罐不遠的地方,停著一輛沒有熄火的載貨卡車,發動機引擎的火花點燃了可燃蒸氣云,引發了大爆炸。爆炸事故導致15名工人被當場炸死,170余人受傷,在周圍工作和居住的許多人成為爆炸產生的濃煙的受害者。同時,這起事故還導致了嚴重的經濟損失。這是過去20年間美國作業場所最嚴重的災難之一。
        著名的過程安全專家Trevor  Kletz說,把事故原因簡單地歸咎于人員誤操作,就像不小心跌倒了責怪地心引力一樣,無法幫助我們阻止事故再次發生。為了避免類似事故重演,事故調查組認真分析了事故發生的深層次原因。
        1. BP公司德州煉廠不注重更新安全操作規程,為操作者違反操作規程提供了條件,經過維修,生產裝置中的設備、工藝設計和功能都發生了改變,但開車操作程序沒有及時更新。操作人員有很大的自由度,甚至可以不通過危害分析,就隨意更改操作程序。得州煉廠事故中幾次違章操作,在以前的18次開車過程中都曾發生過。
        2. BP公司沒有嚴格的交接班信息傳達制度,也不強制進行明晰的工作記錄,以確保操作人員之間的信息溝通明確。得州煉廠的管理人員和監督人員沒有告訴操作者,應該將抽余油裂解產品導入儲罐;夜班工作人員在交接班時,沒有將裝置工況,特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。
        3. 故障報警儀器失靈,沒有將實際工況反映給操作者。發生事故前,抽余油裂解塔中的液位不斷升高,但液位計顯示的卻是液位不斷下降。
        4.計算機控制系統設計缺陷,沒能提供正確的信息,使操作者沒有及時發現塔內已裝滿液體原料。
        5.監督人員和技術助理工作不力。在抽余油裂解裝置開車時,一名日班監督人員由于家人生病,離開了工作崗位,留下的一名監督員缺乏這套裝置的相關技術知識,這樣就沒人能對內操的工作提供有力的支持和監督。
        6.工作人員過度疲勞。截至發生事故當日,日班人員已經連續29天、每天工作12h,身體已極度疲勞。
        7. 在開車、停車、重新設置參數等特殊操作開始前,操作組沒有討論潛在危害因素的常規程序。對操作人員的培訓不到位,在對操作人員進行培訓時,沒有特別強調開車期間的危險性。
        8. 沒有制定有效的安全操作限值。公司應明文規定對壓力、液位和流量等參數的限值,并提出避免超過或低于這些限值時的措施。
        BP德克薩斯州煉油廠爆炸事故提醒我們:事故在造成重大傷害和多人傷亡的同時,還會伴生設備炸毀、廠房倒塌、環境污染等事故,不但給諸多傷者及其家庭帶來諸多精神上與生活上的困苦,還嚴重影響到生產的順利進行,威脅到企業的聲譽,致使企業財產蒙受巨大損失。事故往往在人們意想不到的時候發生,小小的異常、障礙經過發展,突破一層又一層的安全防線,最終導致重大事故的發生,根源在于管理上的缺陷。
        前事不忘,后事之師。結合我廠運行安全管理實際,學習BP德克薩斯州煉油廠爆炸事故記錄,對我們的安全管理工作有諸多啟示,在規程圖紙更新、交接班管理、故障處理、隱患排查、事故預想和反事故演習、重大操作方案分析討論、技術培訓、現場安全生產標準化等方面,任何一個小小的紕漏,都有可能不斷發展,最終“千里之堤,毀于蟻穴”。重要的是:安全管理千頭萬緒,但評判的依據不是說了什么,而是做了什么,從點滴做起,切切實實做好安全管理工作,任重而道遠。
 

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