學??? 校：????????????????? (以下簡稱甲方)
學生家長：????????????????? (以下簡稱乙方)
??? 為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人身傷害事故，依據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》和《甘肅省實施<未成年人保護法>辦法》的有關條款，甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
??? 1.甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發生。
??? 2.甲方應制定有關安全方面的規章制度，并組織學生學習，使學生做到有章可循。甲方應向學生介紹安全常識，杜絕安全事故的發生。
??? 3.甲乙雙方都應教育學生養成良好的生活習慣。不準學生抽煙、酗酒。學生在校學習期間抽煙、酗酒，甲方應及時制止，學生在校外期間因抽煙、酗酒而發生傷殘事故，甲方概不承擔責任。
??? 4.甲乙雙方都應教育學生不準進網吧、進電子游戲廳等，在校外期間進網吧、進電子游戲廳等而發生的傷殘事故，甲方概不承擔責任。
5、甲方應承擔學生在校期間的安全教育和管理，發現學生有不安全因素應及時教育。在校期間發生安全事故，甲方應立即采取有效措施，予以處理，并及時通知乙方。
6.學生放學后（通校生）、節假日等不在學校學習期間而發生的—切安全事故，甲方概不承擔任何責任。
7.通校學生上下學，按照上級教育行政主管部門的相關精神，原則上必須有家長接送；如學生沒有履行接送義務，途中遇有不安全因素導致發生安全事故，學校概不承擔責任。
8.學生在校期間不得擅自離校，有事必須以書面形式請假并經甲方批準方可離校，甲方應將學生離校情況及時通知乙方，乙方必須履行接送義務。如學生擅自離校，甲方必須立即通知乙方，在學生擅自離校或請假離校后發生的一切安全事故，甲方概不負責。
9.學生在返校、離校途中不得騎（乘）摩托車、電動三輪車等非客運車輛，必須在規定的時間內返校和離校。如學生在規定的時間內未到校，甲方應及時通知乙方，學生在返校、離校途中發生安全事故，甲方概不負責。
10.甲方應掌握學生健康資料，乙方應以書面形式如實告知甲方，學生有特異體質或特定疾病，甲方應根據學生實際情況，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍發生安全事故，甲方不予承擔責任。
11.學生在校期間突發疾病或其它意外情況如地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的，甲方應立即采取相應措施并及時通知乙方。如甲方已采取措施但仍發生不良后果，由上級教育主管部門裁決。
12.學生在校期間發生來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的傷害及自殺、自殘事件；在具有風險性、對抗性的體育活動中發生意外事故，如甲方已采取防范措施和救助措施后，仍發生不良后果，甲方概不承擔責任。
13.本協議一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：????????????????????? 乙方簽字：???????? （電話：?????????? ）
甲方代理人：?????????????????????? 學生姓名：
年? 月? 日??????????????????????? 年? 月? 日