施工單位： 公司 工程名稱：
一、模板安裝：
1.進入施工現場的操作人員必須戴好安全帽，扣好帽帶。操作人員嚴禁穿硬底鞋及有跟鞋作業。
2.高處和臨邊洞口作業應設護欄，張安全網，如無可靠防護措施，必須佩帶安全帶，扣好帶扣。高空、復雜結構模板的安裝與拆除，事先應有切實的安全措施。
3.支模應按規定的作業程序進行，模板未固定前不得進行下一道工序。嚴禁在連接件和支撐件上攀登上下。
4.二人抬運模板時要互相配合，協同工作。傳遞模板、工具應用索具系牢，采用垂直升降機械運輸，不得亂拋，組合鋼模板裝拆時，上下有人接應。鋼模板及配件應隨裝拆隨運送，嚴禁從高處擲下。高空拆模時，應有專人指揮。地面應標出警戒區，暫停人員過往。
二、模板拆除：
1.進入施工現場的操作人員必須戴好安全帽，扣好帽帶。
2.側模，在混凝土強度能保證其表面及棱角不因拆除模板而受損壞后，方可拆除。
3底模，應在同一部位同條件養護的混凝土試塊強度達到要求時方可拆除.
4.拆除高度在5m以上的模板時，應搭腳手架，并設防護欄桿,防止上下在同一垂直面操作。
5.拆模時、臨時腳手架必須牢固，不得用拆下的模板作腳手板。
違章操作后果自負

甲方簽字： 乙方簽字：