立協人：（總承包單位） 以下簡稱：（甲方）
立協人：（產權單位） 以下簡稱：（乙方）
立協人：（安拆單位） 以下簡稱：（丙方）
生產廠家： 型號：
出廠日期： 出廠編號：
工程名稱：
甲乙丙三方因安裝（拆卸）訂立合同，為明確甲乙丙三方的安全生產責任，確保機械的安全安裝（拆卸），訂立本協議。三方必須嚴格執行。
甲乙丙三方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發 的有關安全生產的法律，法規及條例規定。
一、 甲乙丙三方在安拆使用中做到認真學習和掌握機械設備的操作規程及有關專業知識，努力提高起重機械以及相關技術，自覺遵守機械操作設備各項規章制度、做到不違章、不冒險作業能積極配合安監部門的監督檢查。搞好作業安全。
二、 乙方沒有特種設備安裝資格證，自愿委托給有資格證的丙方施工，丙方安排本單位安裝拆卸工負責安裝、拆卸、加節、頂升、作業。
三、 乙方負責日常管理。在沒有丙方工人到場，若乙方擅自派人安拆、加節、頂升、作業中發生的一切機械設備安全及人生安全事故所造成的一切費用及有關責任，均與丙方無任何關系。由乙方自行承擔一切后果。
四、 丙方提供經本單位負責人審批的安拆方案和應急方案，保證現場配備相應的技術力量。乙丙方負責起重機裝拆前國家監督管理部門的備案，并將有關資料提供給甲方。
五、 甲方對工作區域采用的有效的維護措施，并派專人值班，聽從丙方指揮。
六、 甲方在設備裝拆期間，保證提供正常工作所必須具備的場地（包括設備
七、 周邊土質耐壓條件技術交底，確保吊裝時的安全）、動力電源、電壓條件及防護設施等。因場地條件在作業時發生的一切事故由甲方負責。
望各單位安全經營，認真落實。
未盡事宜，三方共同協商解決。本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份。經三方蓋章后生效。
甲方（蓋章） 乙方（蓋章） 丙方（蓋章）
經辦人： 經辦人： 經辦人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
承包商安全協議書
