? 2018年9月3日18時50分許，東莞聯橋電子有限公司發生一起有毒氣體泄漏事故，造成多人需留院觀察治療（至9月7日，全部留院觀察人員已出院）。 事故發生后，茶山鎮高度重視，迅速行動，積極應對，目前事件平穩，沒有造成群眾到政府上訪。

??? 為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，防止類似事故的發生，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定及《關于生產安全事故調查處理工作有關問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，經市人民政府同意，于9月6日成立了事故調查組，由茶山鎮鎮長黃錦發擔任組長，副鎮長葉景林擔任常務副組長，其余單位包括監察室、安監、環保、公安、應急、商務、衛計、醫院、消防、總工會、政法、屬地村委會等有關部門，負責本次事故的調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，并聘請第三方安全機構協助調查，通過現場勘察、調查取證，基本查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及存在的問題，提出了事故相關防范措施。現將有關情況報告如下：

??? 一、事故發生單位及人員情況

東莞聯橋電子有限公司（以下簡稱“聯橋公司”）于2002年03月28日在東莞市工商行政管理局登記成立。公司類型為有限責任公司，法定代表人張簡云耀，公司經營范圍包括生產和銷售新型電子元器件（含片式元器件）等。

??? 張簡云耀，聯橋公司法定代表人，男，58歲，中國臺灣人，身份證號：?。

??? 東莞市峻國機械設備科技有限公司（以下簡稱峻國公司），地址：東莞市常平鎮崗梓村河西路18-2號，統一社會信用代碼：914419005921448679，法定代表人黃春林，經營范圍：研發，設計、銷售、維修、工業自動化機械設備、自動化生產線、電鍍設備、加工、銷售、電鍍設備零配件；五鑫配件。

??? 峻國公司常駐聯橋公司的3名工作人員：

??? 李政，男，33歲，身份證號：?，廣西平南縣六陳鎮人。

??? 寧保成，男，42歲，身份證號：?，河南省方城縣小史店鎮人。

??? 肖宗兵，男，36歲，身份證號：?，湖北省棗陽市太平鎮人。

?? ?二、事故調查情況

??? （一）現場勘查情況

??? 1、事故發生地點位于東莞市茶山鎮工業園的東莞聯橋電子有限公司三廠設置在車間一樓的蝕刻區B線。

??? 2、蝕刻工序是該公司生產線路板產品主要工序之一，蝕刻工序根據客戶需求采取酸性蝕刻或堿性蝕刻。蝕刻、去墨、去膜工序過程，先用蝕刻液將銅箔基板上未覆蓋油墨的銅面蝕刻掉，露出基材，僅剩被硬化油墨保護的線路銅，然后利用氫氧化鈉去除硬化油墨，露出線路銅。生產過程中蝕刻液不斷地被消耗，需要及時調配補充。以與發生的事故有關的酸性蝕刻液調配為例，酸性蝕刻液調配主要由兩種液體配制而成，一種是鹽酸（濃度范圍50.0-99.0），一種是氧化劑（即酸性蝕刻液，主要成分見表1），這兩種液體分別儲存在鹽酸添加缸和氧化劑添加缸中由線路板蝕刻槽中蝕刻液消耗情況自動按設定的比例添加進線路板蝕刻槽。鹽酸添加缸和氧化劑添加缸中的液體消耗到規定的液位時，由放置在二樓的鹽酸和氧化劑中間儲槽通過管道輸送到添加缸中，當添加缸中的液體達到規定的高度時，觸發報警系統報警，并自動關閉設置在管道上的氣動控制閥，防止液體溢出。同時為防止失控液體溢出流淌到車間地面，鹽酸和氧化劑添加缸也設置了溢流管，溢出的液體通過溢流管流進蝕刻液廢液槽。蝕刻液廢液槽同樣設置了液位控制裝置，當蝕刻液廢液槽中液位達到設定高度，輸送泵啟動將蝕刻液廢液槽中的液體輸送到三樓樓頂的蝕刻液廢液儲罐（容量為10噸）。鹽酸和氧化劑添加缸及蝕刻液廢液槽詳見以下照片。??

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表1?? 酸性蝕刻液化學成分表

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圖1? 氧化劑添加缸和鹽酸添加缸

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圖2? 氧化劑添加缸上部閥門等設施

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?? （二）詢問筆錄、合同等調查情況

??? 1、事發車間為聯橋公司三廠一樓車間的蝕刻區B線，事發時間為2018年9月3日，18:50左右，事發時設備處于使用狀態。

??? 2、據筆錄反映，事故原因為蝕刻車間蝕刻線氧化劑添加槽氣動閥故障，超出高液位溢流至蝕刻廢液槽，再抽到三樓蝕刻廢液桶，發生反應，產生氯氣，后經人工關閉手動閥。

??? 3、聯橋公司的設備由東莞市峻國機械設備科技有限公司進行維修保養，合同有效期由2017年9月1日起至2018年12月31日止，合同規定聯橋公司安排設備每月停機一到兩天保養維護，每季度停機兩天以上進行保養維修，峻國公司安排3名合格技術人員24小時駐廠對設備定期檢查、維修和保養。合同金額為533520元。

??? 三、事故發生經過

??? 2018年9月3日下午18:50許聯橋公司三廠蝕刻區B線氧化劑添加缸氧化劑進口管道的自動控制氣動閥失靈未能自動關閉，導致氧化劑從氧化劑添加缸的溢流管流入廢蝕刻液槽，由于廢蝕刻液槽容積有限，很快觸發中液位感應從而啟動輸送泵，將廢蝕刻液槽中的主要成分氧化劑輸送到三樓樓頂廢蝕刻液儲罐內與同樣在低液位的廢蝕刻液中的鹽酸發生反應產生氯氣，從廢蝕刻液儲罐上部開口處溢出，擴散到周邊空氣中。氯氣相對蒸氣密度(空氣=1)為2.48，遠比空氣重，部分氯氣下沉通過二樓敞開的窗戶進入二樓生產車間，造成部分員工吸入后不適，部分氯氣隨空氣飄進北邊居民房屋，造成受影響居民吸入后不適。

??? 四、事故應急處置情況

??? 當B線氧化劑添加缸中的氧化劑達到高液位觸發報警時，在現場工作的員工李政趕緊跑過去，把氧化劑進口管上部的手動閥關閉，然后再把氧化劑添加缸的溢流管道手動閥關閉。另一員工袁學軍趕過來關閉了其它相關閥門，打開抽風系統將現場白煙抽送到三樓排放，并采用大量自來水通過廢蝕刻液槽輸送泵輸送到三樓樓頂的廢蝕刻液儲罐中，抑制反應的進行。

??? 事故發生后，聯橋公司現場人員在迅速實施以上措施的同時，立即依次報告上級領導，員工粟成友9月3日19：40給常平環境監察五大隊楊世成進行報告，隨即常平環境監察五大隊通知市環境監測中心站到事故現場進行監測。各有關職能部門接到周邊居民報警電話后均趕到事故現場進行應急處理。

??? 采取疏散車間員工、設置警戒線、指導員工佩戴防護用品關閉蝕刻車間門窗，再通過抽風系統抽到廢氣處理系統處理后外排等應急處理措施，至2018年9月3日21:10現場及樓頂的煙霧及酸氣被完全控制,9月4日凌晨01:57分環保監測人員出具事故現場空氣監測報告表明已不存在空氣污染情況。

?? ?五、事故造成的人員傷亡和經濟損失

??? (一)人員傷亡情況

??? 整個事故，共組織企業員工及周邊群眾149人進行檢查治療，其中69人到醫院咨詢檢查，無需治療，經醫生檢查并解釋后自行離院，另外80人中有60人經治療后離開，無需住院，20人留院觀察治療（其中16人是聯橋電子廠員工）。經治療，大部分患者不適癥狀緩解，到9月7日上午9時，全部留院觀察的人出院。

??? （二）直接經濟損失

??? 直接經濟損失108萬元，其中原材料的損失20萬元，賠償費用80萬元，住院門診費用：8萬元。

??? （三）危害范圍

??? 根據廢蝕刻液槽內的可能輸送進廢蝕刻液儲罐的氧化劑中氯酸鈉的含量完全反應后或根據廢蝕刻液儲罐內廢蝕刻液中鹽酸的含量完全反應后本次事故所產生的氯氣量在0.11m3-0.22m3之間，從最危險的角度考慮認為產生的氯氣量為0.22m3，根據這個數量計算出事故危害范圍詳見表2

表2? 事故危害范圍表

??? 通過上述技術分析與計算，本次事故危害程度較輕，危害范圍有限。

??? 六、事故發生的原因和事故性質

??? （一）直接原因

??? 氧化劑添加缸進口管自動控制氣動閥失靈未能自動關閉，導致氧化劑從氧化劑添加缸的溢流管流入，再通過廢蝕刻液槽的輸送泵將氧化劑輸送至樓頂廢蝕刻液儲罐，使氧化劑中的氯酸鈉與廢蝕刻液儲罐內殘留的廢蝕刻液中的鹽酸發生反應，產生氯氣。

??? （二）間接原因

1、聯橋公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理機制不完善，與在其公司內進行蝕刻設備維修保養統包單位東莞市峻國機械設備科技有限公司簽定的蝕刻設備維修保養統包合約書中無任何安全生產的條款，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，未落實事故隱患排查制度，未能及時發現和消除安全隱患。

2、東莞市峻國機械設備科技有限公司在檢查聯橋電子公司蝕刻車間鹽酸和氧化劑自動添加系統時流于形式，未能及時發現和消除安全隱患。

??? （三）事故性質

??? 經調查組認定，東莞聯橋電子有限公司9月3日發生的氣體泄漏是由于設備故障、企業安全生產主體責任不落實而導致的一起一般生產安全責任事故。????????????????????

七、履職情況

??? 1、茶山商務局履職情況。商務局今年以來對外資企業安全生產排查共163家次，出動327人次，發現一般隱患50處，提出整改意見50條，已整改44處，限期整改6處。針對排查中查出的隱患，及時指導、督促企業整改，以保證生產活動的正常開展。通過安全生產排查活動，向外資企業開展宣傳、教育、隱患整改等一系列措施，使外資企業進一步提高安全防范意識。今年6月15日，由鎮領導帶隊，商務局組織相關部門對東莞聯橋電子有限公司開展危廢儲存、轉移的安全檢查。綜上，茶山鎮商務局履職到位。

2、茶山鎮環保分局履職情況。茶山鎮聯橋電子有限公司屬市控企業，由市環監分局五大隊監管。2018年9月3日19時50分許，茶山鎮環保分局接到茶山110報警中心來電后，立即將情況通報給負責監管該企業的市環監分局五大隊，并派出應急小組共3人趕往現場處置。9月4日凌晨1:00-2:00，市環保局監測站采用瞬時監測，監測結果顯示空氣指數達標。9月6日上午，在鎮領導的帶領下，茶山鎮環保分局等部門組織周邊群眾、商戶召開座談會，回應群眾疑問和訴求。同時，茶山鎮環保分局聯合市環保局監測站在聯橋廠周邊進行空氣監測，顯示結果均為達標。9月7日上午，茶山鎮環保分局聯合市環保局監測站對聯橋廠周邊提出監測需求的商戶共38家商鋪進行室內空氣監測，顯示結果均為達標。9月26日上午，茶山鎮環保分局對聯橋廠進行復檢，該單位蝕刻車間沒有開工生產，蝕刻車間已被安監部門查封，封條沒有被損壞的痕跡。茶山鎮環保分局每季度對鎮內重點污染源企業進行抽查監理，2018年前三季度累計監理檢查重點污染源企業41家。綜上，茶山鎮環保分局履職到位。

3、茶溪社區履職情況。茶溪社區自2018年4月起接管偉建工業園，并按照鎮委、鎮政府、鎮安委會、上級安監部門等工作部署及社區安全生產工作制度履行安全生產屬地監管責任。2018年6月27日，茶溪社區（工業園）與聯橋公司簽訂安全消防責任書，并督促該企業按照相關法律法規認真履行安全生產主體責任。期間，社區安全辦積極協助鎮消委會、安委會對聯橋公司開展消防安全、安全生產宣傳教育和巡查工作，督促其完善安全生產應急救援預案，認真做好安全生產工作。

綜上，茶溪社區履職到位。

?? ?4、張簡云耀，聯橋公司法定代表人，負責聯橋公司的安全生產工作，2018年6月28日組織聯橋公司員工開展消防安全、逃生演習，2018年9月13日專門召開會議，要求安全生產工作必須引起公司的高度重視，安全檢查工作必須全面落實到位，確保安全第一。年度安排安全生產資金約20萬元。2018年10月30日組織全公司消防消防安全、逃生演習，演習全廠人員停產1小時參與，消防器材投入費用近10000元。

??? 八、對事故責任單位的處理建議

??? （一）建議行政處罰單位：

??? 東莞聯橋電子有限公司安全生產主體責任不落實，建議由安全監管部門對其違法行為進行行政處罰。

??? （二）其他處理建議：

?? ?1、東莞市峻國機械設備科技有限公司對常駐人員按照公司內部規章進行相應處理。

?? ?2、茶山鎮安監分局、環保分局、消防大隊、商務局、衛計局、應急辦、居委會等有關部門應對該事件的處理和溝通協調不夠到位，建議屬地政府對有關部門進行談話提醒。

??? 3、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

? ??九、事故防范和整改措施

??? 針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，舉一反三，全面查找安全生產管理上存在的薄弱環節，嚴格落實安全生產法律法規和標準規范，切實落實整改措施，進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故發生，提出如下措施建議：

???? 1、聯橋公司要進一步落實安全生產主體責任，健全安全管理規章制度，層層明確安全生產職責，建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業人員的安全生產責任制。

???? 2、聯橋公司要深刻吸取本起事故教訓，加強工藝變更管理，完善工藝變更管理制度。

???? 3、聯橋公司和個有關職能部門要加強日常檢查，及時消除各類安全隱患，防止類似事故發生。

??? 4、聯橋公司要加強安全生產宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。

??? 5、加強安全生產應急管理，發生事故后要及時反映，采取有效措施防止事故進一步惡化。