2016年12月28日，四川省安全監管局公布《廣元市白龍湖“6·4”重大沉船事故調查報告》，認定該事故是一起由突發局地強對流天氣帶來的強風驟雨并伴大浪導致的重大沉船事故，建議依法依規對21名責任人和3個責任單位進行責任追究。

2016年6月4日14時40分左右，四川省廣元市利州區三堆鎮自然人周丕強、周丕東（周丕強胞弟）所有的“川廣元客1008”船（自命名“雙龍號”）從白龍湖小三峽景區開往鹽井溪碼頭，當航行至張家嘴水域時翻沉，造成15人死亡（事發時，船上共有18人，經各方全力搜救，3人生還，1人因搶救無效死亡，14具遇難者遺體全部找到）。

事故發生后，中央政治局委員、國務院副總理馬凱，國務委員王勇，安全監管總局局長楊煥寧、副局長孫華山，交通運輸部部長楊傳堂、副部長何建中，省委書記王東明、省長尹力、常務副省長王寧、副省長劉捷等領導作出重要指示批示。要求抓緊搜救失蹤人員，查明事故原因，舉一反三，加強安全生產管理，杜絕類似事故發生。6月4日晚，副省長楊洪波率隊趕赴現場指導事故處置工作。6月5日，安全監管總局、交通運輸部相關負責同志趕赴事故現場，幫助指導事故救援和事故調查工作。

經四川省人民政府批準，成立了廣元市白龍湖游船翻沉事故調查組（以下簡稱調查組），由省安全監管局牽頭，監察廳、公安廳、交通運輸廳、住房城鄉建設廳、省旅游發展委、省總工會、省政府應急辦和廣元市人民政府等有關方面組成，并聘請氣象、航運等安全專家參加。

調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，緊緊圍繞“人、船、環境、管理”等關鍵要素，分析梳理社會重點關注的熱點問題，不斷充實加強調查力量，深入細致開展談話問詢和勘驗測繪取證鑒定，科學分析論證。調查期間，先后調閱了大量船舶、企業和有關單位的原始資料；對生還旅客及同水域相鄰船舶有關人員和周邊目擊者進行逐一調查取證；調取附近金洞鄉氣象觀測站及利州區地方海事處自建的4個風速風向觀測點數據進行氣象數據分析；對沉船和鹽井溪碼頭的視頻監控系統硬盤進行司法鑒定；問詢事故相關人員70余名，取得筆錄100余份、書證材料300余份。調查組先后召開各類會議70余次，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告，并組織專家進行了論證。

一、事故基本經過

（一）事故發生經過2016年6月4日12時30分左右，周丕強駕駛“川廣元客1008”船從白龍湖鹽井溪碼頭開航上行駛往小三峽景區。開航時，船上乘客和船員共計18人，天氣晴朗，微風。

13時40分左右，船舶上行至小三峽景區水域。

14時00分左右，船舶在小三峽上峽口開始返航，下水航行駛往鹽井溪碼頭。

14時30分左右，湖面開始起風并伴有小雨。乘客王明星在二層艙室內關閉窗戶休息，其余人員均在一層艙室，關閉窗戶避雨。

14時40分左右，當船舶航行至薛家粱凸嘴下游外側50—60米處，風速急劇增大，形成了目測波高超過1米的浪。此時，船舶正處于彎曲航段，右舷橫向受強風（與1號風速風向監測點測得的南西南風向吻合），并受大浪影響，產生橫搖。在風和浪的共同作用下，船體開始往左舷傾斜、船艏進水，船舶加速向左舷傾斜并迅速翻沉。

在船舶翻沉的過程中，王明星從二層艙室被甩出，楊東、秦歡、魏夢菲（女）被進入船艙內的水壓從船艙門和窗戶推出艙外，其他人員隨船快速沉入湖底。王明星自己游至岸邊獲救；楊東、秦歡在自救的過程中被救援人員施救上岸；魏夢菲（女）被救援人員救起，送醫院搶救無效死亡。

（二）事故信息報告情況6月4日14時47分，廣元市公安局110報警臺接到群眾報警：白龍湖一游船側翻。

15時10分，廣元市公安局指揮中心將事故情況報廣元市政府應急辦、廣元市政府總值班室和廣元市委辦公室。

15時19分，廣元市白龍湖風景名勝區管理局負責人接到白龍湖鹽井溪碼頭值班人員電話，報告“川廣元客1008”船失聯。

15時30分，廣元市白龍湖風景名勝區管理局向廣元市政府總值班室報告：“川廣元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州區政府向廣元市政府總值班室報告：失蹤人數11人（其中，游客8人，船員2人，小孩1人）。市政府總值班室要求白龍湖管理局、利州區繼續核實。

15時48分，廣元市政府總值班室通過電話方式向省政府總值班室初步報告事故情況。

17時20分，廣元市安全監管局書面向省安全監管局值班室報告初步核實事故情況。

17時40分，廣元市政府總值班室向省政府總值班室書面報告事故情況。18時50分，省安全監管局向安全監管總局值班室、省委值班室、省政府值班室報告事故情況。

19時13分，省政府值班室向國務院總值班室報告事故情況。

（三）事故搶險救援情況事故發生后，白龍湖周邊群眾自發組織船舶在事發水域開展搜救。利州區組織武警、消防等救援力量在沉船點及下游進行高密度地毯式搜尋，成功搜救起王明星等4人，并立即送往醫院救治。

廣元市委、市政府立即啟動突發重大事故Ⅱ級響應，迅速成立了由市委書記、市長任指揮長的白龍湖沉船事故救援處置指揮部，調動各方力量全力投入搶險救援工作。

接到事故報告后，省政府楊洪波副省長和省安全監管局、交通運輸廳、省政府應急辦負責同志立即趕赴事故現場，指導幫助廣元市委、市政府進行應急處置，積極協調省內外救援力量參與搶險救援。

6月4日晚，中國藍天救援隊、重慶中山救援搶險隊、江油太自救援隊、南充騰達水下作業公司等專業救援隊伍90余人陸續抵達現場，開展搜救工作。

6月5日至7日，交通運輸部救助打撈局及煙臺打撈局、廣州打撈局相關領導及專業救援人員40余人陸續抵達現場，開展搜救工作。

6月5日，救援隊采用強磁和水下圖傳系統，發現失事船體的欄桿、甲板和防撞輪胎，確定了沉船的位置。

6月6日，打撈遇難者1人，經確認為失蹤人員趙斌；水下救援機器人運抵現場，開始下水搜救。

6月7日，打撈遇難者2人，經確認1為失蹤人員周密（女）、王型菊（女）。

6月8目，機器人探測發現沉船周邊有3具尸體。

6月9日，打撈遇難者6人，經確認1是失蹤人員魏佳佳（女）、趙其萱（女）、胡藝（女）、周林、余敏（女）、楊詩雨（女）。

6月10日，打撈遇難者3人。經確認為失蹤人員龐春毅（女）、秦詩涵（女）、陳玲（女）。

6月11日，打撈遇難者1人。經確認為失蹤人員胡大國。

6月12日，打撈遇難者1人。經確認為失蹤人員周丕強。至此，14名失蹤人員已全部找到，經確認，全部溺水死亡。

此次事故共造成3人受傷，15人死亡；船舶沉沒；直接經濟損失1106萬元。

（四）事故善后處置情況事故發生后，廣元市及時組織呼吸、心血管、急診等醫療專家和護理骨干、心理醫生組成醫療隊伍，全力救治獲救人員；安排心理醫生對獲救人員進行心理干預治療，開展心理撫慰；6月12日，3名獲救人員通過醫療專家組評估，全部出院。利州區妥善制定善后處置方案，開展家屬安撫及善后工作，為每個家庭派駐一個工作組，加強與家屬的溝通交流，搞好教育引導，疏解思想情緒，提供人文關懷。充分尊重家屬意愿、民俗民風，殯儀館妥善保存、及時處理罹難人員遺體。15名罹難者遺體全部火化并已安葬。保險公司已依法對傷亡人員進行了賠付；利州區政府向遇難人員發放了撫皿金。

二、船舶翻沉原因和相關情況

調查組認定：此次事故是一起由突發局地強對流天氣帶來的強風驟雨并伴大浪導致的重大沉船事故。事故發生時，廣元地區受高空下滑冷槽和地面弱冷空氣的入侵，加之低空增溫增濕，生成了強對流風暴，并逐漸發展為多單體風暴群，導致白龍湖庫區附近出現了突發短時陣性大風災害性天氣。據廣元多普勒雷達0.5度仰角徑向速度圖表明：14時23分10秒距離湖面約700米高度事發地附近尚未探測到徑向風速，14時33分44秒徑向風速為4.8米/秒，14時38分47秒徑向風速為7.3米/秒，14時44分04秒徑向風速快速增大到26.8米/秒。金洞碼頭視頻監控資料顯示：從14時36分柳枝開始擺動到14時40分樹干急劇擺動，時間僅為4分鐘左右。同時，事發地（白龍湖張家嘴水域）的特殊峽谷地形產生的狹管效應及水陸摩擦系數的差異，使得該區域風力持續增強，最大瞬時風速達33.5米/秒（12級）。由此可見：事故發生時，事發水域，風力增強速度極快。“川廣元客1008”船從鹽井溪碼頭出發及從小三峽上峽口開始返航時，天氣晴朗。返航途中天色變暗，約14時30分，航行至張家嘴水域時，開始起風并伴有小雨。14時38分左右，風力開始加大時，“川廣元客1008”船已經航行至張家嘴水域薛家梁航段，受南西南風（吹開風）的影響，無法在右舷一側尋找靠泊點，船舶沿原航路繼續航行，并于14時40分左右（14時38分至44分間風力陡增過程中）行駛到受極端降勝大風影響的事發水域。

調查組還查明：“川廣元客1008”船抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。調查組依據《內河船舶法定檢驗技術規則》（2011）的要求，使用《船舶安全性計算分析系統》，對事故船舶可承受的最大正橫風風力大小進行了核算。

船舶在不考慮波浪影響無橫搖的情況下，受正橫風風速為22.15米/秒時（對應風力9級），風壓傾側力矩將大于該船舶的復原力矩，該船舶即會發生傾覆。如果受波浪、操舵轉向等因素共同影響，船舶橫搖達到橫搖角（約14.3度），正橫風風速為9.6米/秒時（對應風力為5級），風壓傾側力矩將大于該船舶的復原力矩，該船舶即會發生傾覆。事發水域當日的最大瞬時風速為33.5米/秒，遠遠大于該船舶能夠抵御的受正橫風（風速為22.15米/秒）時的理論傾覆值，而且事發時，該水域還出現了目測波高約1米的大浪，船舶的抗風能力無法克服從右舷吹來的強風和大浪的共同作用力，船舶向左傾斜，并迅速翻沉。

三、調查發現的日常管理問題

調查組在延伸調查中，還檢查出船主（船員）、相關企業、地方政府及相關部門在日常管理和監督檢查中存在以下問題：

（一）“川廣元客1008”船船主（船員）周丕強未按照規定嚴格要求乘客穿戴好救生衣，將無關人員（兒子周林）帶上船舶。

（二）簽單發航等有關管理制度執行不嚴。廣元市白龍湖風景名勝區管理局未按規定對白龍湖鹽井溪碼頭簽單人員進行培訓、考核；未指導、組織白龍湖游船經營者進行自然災害、安全事故應急訓練。白龍湖風景名勝區管理局鹽井溪碼頭工作人員未按照規定到船艙清點核實人數，未及時糾正游客沒有穿戴救生衣的行為。

（三）氣象預警信息傳遞機制不健全。對接收到的氣象預警信息，廣元市、利州區相關部門未建立健全氣象預警信息傳遞機制。

（四）預警設施管理不到位。白龍湖海事所對白龍湖上船舶的船載視頻監控和風力測報系統管理不到位。

（五）違規簽訂船舶掛靠協議。四川省廣元市輪船股份合作總公司違規與“川廣元客1008”船船主周丕強簽訂船舶掛靠協議，收取船舶管理費用。

對有關人員及單位的處理建議（略）。

四、防范和整改措施建議

為深刻總結吸取事故教訓，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，進一步明確安全職責，強化風險管控，提升安全管理水平，加強水上交通安全生產工作，提出以下建議：

（一）進一步明晰相關涉水部門職責。貫徹落實《中華人民共和國內河交通安全管理條例》，健全水上交通安全管理責任體系，進一步厘清各級政府及交通運輸、海事、水利、農業、住建、旅游、體育、公安、安全監管等各涉水部門水上交通安全職責，進一步明確通航水域和非通航水域安全監管主體，劃清職責邊界，推動縣、鄉政府和相關涉水部門安全監管責任切實落實到位。

（二）進一步加強水上安全風險管控。結合水上交通安全風險區域性特點和“三重一關鍵”（即重點監管對象、重點時段、重點區域和關鍵環節），進一步排查通航水域主要風險源，對風險源種類、風險等級、可能產生的后果等進行分析評估，建立區域主要風險源排查數據庫，加強數據庫的錄入、跟蹤及更新工作，強化風險源動態管理。按照“人、船、環境、管理”等水上交通安全管理因素，制定針對性強的管控措施。針對天氣異常多變、水位突變頻繁等特殊航道區域，科學論證、合理規劃，調整船舶發航、停靠碼頭（點）及航行線路，確保船舶航行安全。

（三）進一步加強惡劣天氣監測預警及信息傳遞。針對中小尺度強對流天氣強度大、突發性強、致災重等特點，進一步加強監測站網建設，強化科技支撐能力，不斷提高惡劣天氣監測預警水平。建立健全大風、大霧、暴雨等惡劣天氣和雨情、水情等信息共享及預報預警、信息傳遞機制，強化短時臨近預警信息的快速發布，通過廣播電臺、手機短信等各種手段和各相關部門、社會的信息傳播資源及時傳遞各類監測預警信息，著力解決預警信息傳遞“最后一公里”問題，確保航行船舶、船員及時獲取監測預警信息。

（四）進一步加強船舶動態監管和應急救援能力建設。大力推進水上交通管理動態監控系統建設，強化北斗衛星定位系統在水上交通安全監管工作中的應用，特別是在偏遠山區河流、湖泊的推廣應用，及時有效地指揮船舶航行、作業和避險，提升船舶遇險時的搜索營救時效。增加設置應急搜救站點，配備結構合理、性能高效的救援裝備，強化救援隊伍建設，提高應急反應能力。建立完善應急救援協調聯系機制，開展多層次、多類別應急演練。加強重點船舶、重點水域、重點時段的值班值守。

（五）進一步加大安全宣傳教育力度。

大力加強水上交通安全宣傳工作，通過網絡，微信、微博等新媒體以及宣傳單、標語、標牌等方式，廣泛宣傳水上交通安全知識和應急常識，有效提升人民群眾水上交通出行的安全風險意識和避險自救能力。加快船員培訓和船員考試基礎設施建設，加強水上交通從業人員安全教育培訓和應急處置技能培訓，推動宣教活動常態化，進一步強化從業人員安全意識和安全技能。