虎門鎮“11·23”一般起重傷害事故調查報告

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2018年11月23日17時左右，東莞市虎門鎮樹田社區樹田路313-1號一私人建筑工地因一部起重機側翻造成一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失70萬元。

為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，防止類似事故的發生，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定及《關于生產安全事故調查處理工作有關問題的通知》精神，市政府于2018年11月26日依法成立事故調查組，由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、住建、人力資源、社保、工會、城管部門派員組成虎門鎮“11·23”一般起重傷害事故調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、證人證言、調查取證，基本查明事故發生經過，分析事故原因，認定事故性質和責任，提出對責任方、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關人員情況

鄧家俊，男，漢族，29歲，廣東東莞人，身份證號碼：?，中共黨員，住址：廣東省東莞市虎門鎮樹田路313號，虎門鎮樹田社區樹田路313-1號在建房屋房東。

廖國芬，男，漢族，57歲，廣東化州人，身份證號碼：?，住址：廣東省化州市播揚鎮新沖村18號，自1988年7月來虎門從事建筑行業，被房東鄧家俊聘為虎門鎮樹田社區樹田路313-1號在建房屋的施工總承包商。

羅福似，男，漢族，39歲，廣西興業人，身份證號碼:?，住址：廣西興業縣北市鎮洋塘村苑坡一隊28號，是桂K93998汽車起重機的車主和起重機生產經營的負責人。

覃光輝，男，漢族，30歲，廣西興業人，身份證號碼：?，住址：廣西興業縣葵陽鎮新榮村西斗34-1號，借了5萬元給羅福似支付桂K93998汽車起重機的首付，不是桂K93998汽車起重機的車主和起重機生產經營的負責人。

陳民有，男，漢族，30歲，湖南道縣人，身份證號碼:?，初中文化，住址：湖南省道縣白馬渡鎮雷家洞村3組，是羅福似聘請的桂K93998汽車起重機操機員，經中國建設機械職業教育網核實有建設機械施工作業操作證（限非特種崗位）。

伍思正，男，漢族，40歲，廣西陸川人，身份證號碼：?，初中文化，住址：廣西陸川縣古城鎮長徑村老屋隊13號，由施工總承包商廖國芬請來的水泥分包。

藍文德（死者），男，漢族， 38歲，廣西陸川人，身份證號碼：?，住址：廣西陸川縣灘面鄉灘面村二十七隊62號，水泥分包伍思正的合作伙伴。

（二）工程背景基本情況

（1）事故發生地點：東莞市虎門鎮樹田社區樹田路313-1號工地。

（2）建設方：該項目為新建私人住宅，由鄧家俊、鄧錦和和鄧志文三人合伙建該工程，鄧家俊負責前往政府相關部門辦理相關事宜?；㈤T鎮樹田社區樹田路313-1號于2018年4月9日報備，于2018年6月4日審批，報備建筑層數為9層。

經核實，鄧家俊、鄧錦和和鄧志文于2018年6月4日分別取得《虎門鎮各社區民房建設備案表》(編號:20-18-027、20-18-019、20-18-020),批準建設高度都為27米，用地面積共195.7平方米，建設面積共1761.3平方米，該工程建筑占地面積共195.7平方米,混凝土框架結構，目前建至1層，未超出民房報備建設范圍，符合報建施工手續。

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在建民宅

（3）承包方：施工總承包為廖國芬，廖國芬已與房東鄧家俊簽訂《建筑工程包工合同書》，鄧家俊負責提供建筑房屋所需的原材料、門窗、防盜網，提供水電到位；廖國芬負責施工并自帶泥水、木工、鋼筋工、內外粉刷等建筑活動所需的一切工具，計劃建9層樓，預計在2019年6月15日前全部竣工完工，每建好一層鄧家俊向廖國芬支付4萬元。

施工總承包商廖國芬把扎鐵分包給鐘華龍等員工，按每平方18元，總面積300平方米左右跟鐘華龍結算，無相關協議；把水泥分包給伍思正等員工，按每平方85元跟伍思正結算，根據工程進度預支8成工資，完工后結算，無相關協議；鐘華龍通過何際良的介紹，聯系起重機車主羅福似進行吊重作業，何際良從中未賺取費用，廖國芬按每吊一層鋼筋500元跟羅福似結算，無相關協議。

其中，起重機操機員陳民有、起重機吊裝指揮員何富、起重作業打碼工覃錫傳均為羅福似的員工，工資由羅福似支出，無相關協議，桂K93998起重機的生產經營與覃光輝無關聯。水泥工藍文德（死者）是水泥分包伍思正的合作伙伴。

（4）事故車輛：號碼桂K93998，車輛類型：重型非載貨專項作業，所有人：羅福似，使用性質：非營運，品牌型號：徐工牌XZJ5335JQZ25，發證機關為：廣西壯族自治區玉林市公安局交通警察支隊。依據國家質量監督檢驗檢疫總局《質檢總局關于修訂<特種設備目錄>的公告》（2014年第114號）文件，該類起重機不在此《特種設備目錄》內，因此不屬于特種設備車輛。

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事故車輛

二、事故發生經過和現場處理情況

（一）事故發生經過

2018年11月23日下午17時左右，東莞市虎門鎮樹田社區樹田路313-1號工地（新建民宅建筑工地）進行起重施工作業，現場有施工總承包商廖國芬、房東鄧家俊、起重機操機員陳民有、起重機指揮員何富、起重機打碼工覃錫傳和十名左右的水泥工在施工作業。覃錫傳當時用鋼絲繩把貨車上其中一捆鋼筋綁上，用起重機的鉤子掛到鋼絲繩上，接著陳民有使用桂K93998汽車起重機進行鋼筋吊裝作業，但是當時仍然有十幾名水泥工在建筑工地一樓樓面加固柱子和梁，其中藍文德在建筑一層工地進行樓底模板加固，當起吊鋼筋運行至施工建筑二層樓面時，起重機和起重臂向施工建筑方向倒塌，起重臂砸到施工建筑二層樓面的樓板，掉落的木板砸暈了鐘華龍，塌陷的樓板砸中藍文德的顱腦，受傷后，藍文德已經不能說話，旁邊的人有聽到他的呻吟聲，后藍文德因傷勢過重，搶救無效死亡。

事故現場

（二）事故救援和應急評估情況情況

事故發生后，房東鄧家俊、廖國芬等人立即組織救援工作，分別撥打110、119和120請求救援，大概15分鐘后，救護車來到事故現場，由于藍文德被起重機的吊臂壓住了顱腦，醫護人員救不出來，等消防隊員趕到現場后，消防隊員把傷者從吊臂下搶救出來。120救護車把藍文德送到了虎門樹田醫院進行搶救，醫院按照相關醫療規范進行搶救，大概晚上7時30分左右，藍文德經搶救無效死亡。

虎門鎮安監分局、城管分局、樹田社區警務區等主要負責同志分別于事發當日及時到達現場組織處理，開展傷員救治、應急救援、善后處理、綜合協調等工作。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（三）事故造成人員傷亡情況和直接經濟損失

本次事故造成一人受傷經搶救無效死亡。死者藍文德在事故中，被一重型非載貨專項作業車桂K93998側翻壓傷，死亡原因為呼吸心跳停止。

經統計，事故造成直接經濟損失為70萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

調查組經過調查取證和對各類證據材料的分析論證，對事發原因作出如下認定：

1、直接原因

起重機在吊重前，操作員陳民有未對鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據起重主臂仰角、起重作業幅度和臂長作出有效的判定，超出所規定的起重數值，導致起重作業過程中起重設備傾翻，這是該起事故發生的直接原因。

徐工集團徐州重型有限公司生產的桂K93998汽車起重機，在主臂仰角為60°、起升高度大于40米時，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為1.8t；在主臂仰角為65°、起升高度大于42.7米時，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為2.2t。事發時該起重設備起重臂與地面水平夾角約60°-65°，五節主臂全伸。

經虎門鎮大寧錦盛鋼材對裝載鋼筋的貨車與貨車上所有鋼筋的稱重計算，在虎門鎮大寧錦盛鋼材的送貨單上顯示，在事故發生前，貨車與鋼筋的總重量是12660kg，當桂K93998起重機吊裝第一捆鋼筋到一樓樓面時，起重機便發生側翻，事故發生后，鄧家俊把原貨車和原貨車上剩余的鋼筋退回虎門鎮大寧錦盛鋼材，經稱重，總重量是10060kg，因此事故發生時起重機吊上去的鋼筋重量是2600kg。

桂K93998汽車起重機吊重物為約2.6t的鋼筋，超過最大起重重量2.2t，屬于超重起吊。

2、間接原因

（1）施工總承包商廖國芬未制定施工方案，未采取相應安全防護措施和起重重量判定工序，未在事故現場設置明顯的安全警示標志。

（2）起重作業前，施工總承包商廖國芬未檢查作業區域內安全狀況，未提醒相關作業人員撤離危險區域（起重臂旋轉范圍內），存在交叉作業情況。

（3）起重機老板羅福似在吊裝作業前未安排專門人員進行現場安全管理，未確保起重機操作規程的遵守和安全措施的落實。

（4）起重機老板羅福似未組織員工安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。

（5）起重作業前，操作員陳民有未通過計算和試驗的方法驗證起重設備的作業穩定性，未及時消除生產安全事故隱患。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，虎門鎮“11·23”一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。???????????????????????????????

四、事故責任認定和處理建議

1、廖國芬，作為虎門鎮樹田社區樹田路313-1號在建房屋工程的施工總承包商未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，吊裝作業前，未提醒相關作業人員撤離危險區域（起重臂旋轉范圍內），存在交叉作業情況；在吊裝作業中，未能安排專門人員進行現場安全管理，未能確保安全措施的落實；未建立、健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未組織制定并實施生產安全事故應急救援預案，在事故認定上，廖國芬負有責任。

建議依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，由應急管理部門對廖國芬進行行政處罰。

2、羅福似，作為桂K93998汽車起重機老板未組織員工陳民有、覃錫傳和何富安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；在吊裝作業前未安排專門人員進行現場安全管理，確保起重機操作規程的遵守和安全措施的落實；未建立、健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，在事故認定上，羅福似負有責任。

建議依據《中華人民共和國安全生產法》，由應急管理部門對羅福似進行行政處罰。

3、陳民有，起重機在吊重前，操作員陳民有未對鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據起重主臂仰角、起重作業幅度和臂長作出有效的判定，超出所規定的起重數值，導致起重作業過程中起重設備傾翻，導致事故發生。

建議《建設機械施工作業操作證》發證機關吊銷陳民有的汽車式起重機作業操作證。

4、鄧家俊，虎門鎮樹田社區樹田路313-1號房東，鑒于未能按要求雇請持有營業執照的施工隊伍施工。

建議由虎門鎮樹田社區居民委員會對房東鄧家俊作出處理。

5、事故中涉及的其他民事法律責任，建議通過其他法律途徑解決。