2018年10月10日14:07左右，湖南天人安裝建設有限公司在中鹽湖南株洲化工集團有限公司環保分廠板框式壓濾機拆除過程中發生一起燃爆傷害事故，事故造成1人死亡，1人受傷，傷者經搶救于2018年10月31日凌晨1點左右不治身亡。直接經濟損失300余萬元。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況，認定了此次事故的性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位、項目、人員基本情況

（一）事故發生單位：湖南天人安裝建設有限公司

湖南天人安裝建設有限公司位于長沙市天心區芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，營業期限為2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作為安裝建設企業，有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的建筑業企業資質證書。

2018年，湖南天人安裝建設有限公司列入株洲市清水塘老工業區涉危涉化企業拆除工作《驗收程序手冊》名錄并中標，承擔中鹽株化系統處理項目施工工作。

（二）事故相關單位：中鹽湖南株洲化工集團有限公司

中鹽湖南株洲化工集團有限責任公司（簡稱中鹽株化）位于株洲市石峰區清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企業集團，2007年5月23 日，中鹽株化正式掛牌成立，由中國鹽業總公司控股（占65%）法定代表人：陳*華，2001年，從誠信公司分立組建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集團公司強力啟動改革，暫實行中鹽株化集團、誠信公司、永利公司三塊牌子、一套人馬運作，再通過股權調整過渡到一塊牌子、一套人馬。

2014年公司全線停止生產，2015年12月宣告破產，2016年1月成立了中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人，法定代表人為尹*明。2017年中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人簽訂《收儲合同》，資產全部移交株洲市清水塘投資集團有限公司。

根據株洲市清水塘搬遷改造指揮部工作要求，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人于2017年12月28日下發了關于印發《中鹽株化場地遺留危險化學品及殘渣廢液處置工作安排》的通知，開始對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置。

（三）項目基本情況

2018年4月，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人通過中介機構湖南建業管理咨詢有限公司組織的公開招標，產生施工單位湖南天人安裝建設有限公司（因企業出資，無需招投標備案手續）。6月1日簽訂了系統處理項目施工合同安全責任合同，主要是對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置，為全面拆除作準備。? ? ? 2018年7月10日株洲市清水塘投資集團有限公司出具《委托函》，委托中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人對不可搬遷設備、管道進行拆除。7月19日該項目在株洲市石峰區發展和改革局進行了備案，7月25日編制了不可搬遷設備、管道拆除項目實施方案，并于8月7日上報至株洲市環境保護局、株洲市安監局備案。9月下旬開始拆除翔宇公司、乙炔站等生產裝置，事故發生時正在處理環保廠生產裝置。

（四）環保廠具體項目情況

環保廠主要功能是對進廠的化工、化肥片區工藝廢水進行處置；

板框壓濾機對廢水的進行預處理，通過對污泥進行壓榨達到廢水的固液分離目的，便于廢水滿足進入下一步處理的要求。板框壓濾機由機架部分、過濾部分、液壓系統、電控系統組成。該處作業主要是危險臺面的清理、所有管道的斷開，把壓濾機的板框清理出來，把泥巴清理干凈。事故發生前兩天已完成臺面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。

（五）相關人員情況

1、賀*男，50歲，原中鹽株化職工。2018年6月1日與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，任清理作業小組組長。

2、周利*。男，50歲，原中鹽株化職工。與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，為清理作業小組成員。

二、事故經過及救援情況

(一）事故經過

2018年10月10日8時左右，湖南天人安裝建設有限公司現場施工負責人艾*飛安排賀*、周*二人用手動葫蘆拉開壓濾板的方法對原環保處理廠的板框壓濾機里的污泥進行清理，二人準備好手拉葫蘆、鋼絲繩等工具后便開始工作，艾*飛從壓濾機廠房離開到其它作業點協調工作。10時左右，湖南天人安裝建設有限公司外聘安全管理人員華*祥進行安全巡查時，看到賀*、周*正在用手拉葫蘆拉壓濾機濾板，現場無異常。

14時左右，華*祥再次來到現場進行安全巡查時，聽說壓濾機濾板已拉開了一點，就決定上平臺去看，剛上到平臺左邊就聽到一聲巨響，看到一陣黑煙。屋頂哄哄響。過了一分鐘左右，跑到外面使勁喊周*，周*應了一聲，身上有火焰，外面工人徐*初跑過來拿滅火器對周*進行滅火。又到周圍四處找賀*，發現賀*倒在地上，沒動靜。華*祥馬上打電話給中鹽株化安全負責人羅*強，要他快點過來。

（二）救援救治情況

事故發生后，湖南天人安裝建設有限公司施工現場管理人員顏*軍立即趕至現場并于14:09撥打了120，接著撥打了中鹽株化集團主管項目的文*報告現場發生閃爆；約14:15分左右120救護車趕至現場，說賀*沒有生命體征了，后對周*立即搶救，并立即送往二醫院后轉至中心醫院救治。10月20日因傷情嚴重轉至長沙湘雅醫院救治，10月31日凌晨1點左右救治無效身亡。

（三）事故報告及處置情況

事故發生后，湖南天人安裝建設有限公司將事故情況報告了中鹽株化，但未按照法律規定及時向當地安監部門和其他負有安全監管職責的部門報告。16:00左右石峰區應急辦接到市應急辦詢問信息后，立即報告區委、區政府主要領導，安排副區長、區公安分局局長、副區長，及安監、環保、公安相關部門負責人迅速趕至現場，核實事故情況，安排相關人員拉起警戒線，疏散無關人員，責令立即停止所有拆除和清理工作，全力搶救受傷人員，妥善處置身亡人員并安撫好家屬情緒；同時按要求上報事故信息，隨后成立事故調查組安排開展事故調查。

湖南天人安裝建設有限公司先后于10月12日和11月4日與賀*、周*家屬達成賠償協議，并已全部支付到位，目前死者家屬情緒穩定。

四、事故原因分析和事故性質

（一）直接原因

經過查閱資料、調閱當事人的談話筆錄、現場勘察和取樣分析，專家組認為本次事故的直接原因為：在拆卸壓濾機的過程中，現場作業人員擅自改變原定施工方案，錯誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內驅動活塞，以此去頂開壓路機的板框壓蓋。結果氧氣與油缸內殘留的油質接觸，發生化學反應，放出大量熱量，導致油缸內壓力集聚上升無法排泄，最后發生爆炸。

（二）間接原因

1、湖南天人安裝建設有限公司安全管理混亂：主體責任落實不力，作業人員安全生產培訓教育不到位，未經考核合格就安排上崗作業；安全責任制落實不力，安全監管流于形式；風險評估嚴重失職，未有效制定風險的消減和控制、應急處理措施，并組織進行交底，使員工了解掌握所拆除的設備存在的危險有害因素和對策措施，熟悉掌握控制危險和應急處理的技能。

2、湖南天人安裝建設有限公司違反施工方案組織施工：違反《系統處置方案》中的人員構成要求，違規安排賀*、周*到環保廠進行作業。

（三）事故性質

經調查核實，湖南天人安裝建設有限公司在中鹽株化系統處理項目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對事故負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告與調查處理條例》等有關法律法規的規定，認定此次燃爆事故為一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）免于處理的人員

賀*、周*。違反《系統處置方案》中施工安全控制體系第10項要求（如遇不明情況，應立即停止作業，并及時向有關人員匯報，視特殊情況撤出現場，采取相應安全防護措施，并經廠方或專業安全人員同意后方能作業），在板框拉開受阻的情況下，擅自決定采用氣壓沖開方式，錯誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內驅動活塞，導致事故發生，對事故負有主要責任。因其已死亡，建議不再追究。

（二）給予行政處罰的單位和個人

1、湖南天人安裝建設有限公司。在中鹽株化系統處理項目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對事故負有責任，同時遲報事故信息，建議由區安監局依據《安全生產法》第109條予以行政處罰。

2、喻*秋。湖南天人安裝建設有限公司董事長，公司安全生產第一責任人，落實主體責任不力，事故發生1小時內未按規定向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門報告。建議由區安監局依據《安全生產法》第106條予以行政處罰。

（三）企業內部予以處理的人員

1、曹*洲。湖南天人安裝建設有限公司副總經理，主管公司安全生產工作。對本次施工項目的安全風險評估審批不嚴，對株化項目的安全檢查不到位；對事故發生負有直接領導責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

2、朱*祥。湖南天人安裝建設有限公司株洲分公司副總經理，負責工地的安全檢查。對株化項目的安全管理工作不到位。對事故的發生負有主要管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

3、顏*軍。湖南天人安裝建設有限公司施工現場管理人員，負責株化系統處理項目協調工作。現場管理工作不到位，安全巡查不力。對事故的發生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

4、艾*飛。湖南天人安裝建設有限公司現場施工班長，負責安排施工班組的工作任務，調度班組人員。作業風險識別不到位，安全巡查不力。對事故的發生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

5、華*祥。湖南天人安裝建設有限公司現場安全員。負責施工現場的安全管理工作。安全管理不力，作業風險識別不充分，編制安全措施不全面。對事故的發生負有直接管理責任，建議由湖南天人安裝建設有限公司給予處罰。

六、防范措施

（一）進一步落實企業安全生產主體責任。企業的主要負責人既要對企業的生產經營負責,又要對企業的安全生產負責。企業要依據“四不放過”原則，認真組織學習安全生產的有關法律法規，加強安全生產制度建設，加強安全生產管理，并把安全生產各項規章制度嚴格落實到每個環節、每個崗位、每個人。

（二）加強安全生產培訓教育。要加強對企業各級管理人員和員工的安全知識的教育培訓,提高從業人員事故隱患辨識能力，杜絕類似事故的發生。

（三）加強對清水塘老工業區搬遷企業在拆除過程的安全監管。清水塘老工業區搬遷改造的化工、冶煉企業多，危化物品處置和涉危涉化設施設備眾多，在搬遷改造過程中要督促企業制定詳細拆除方案，聘請有資質的專業隊伍和人員進行施工和監理。嚴格落實各項安全措施，確保設備管道置換清洗干凈徹底后再進行施工，保證拆除安全，杜絕類似事故發生。